案情简介

陈某因工外出办事时不慎摔倒受伤，后在HJ医院住院治疗。经人社部门认定，陈某受到的事故伤害为工伤。2023年2月，陈某向某区社保中心申请工伤保险待遇支付。某区社保中心以陈某在非协议医疗机构进行非急救性治疗为由，决定不予支付陈某的医疗费用。陈某不服，提起本案诉讼。

经查，HJ医院不在该地区工伤保险医疗服务协议机构名单中。

法院审理

法院审理认为，根据《工伤保险条例》第三十条第二款规定：“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。”《江苏省人力资源和社会保障厅关于印发〈江苏省工伤保险医疗管理暂行办法〉的通知》第五条规定：“职工因工作原因遭受事故伤害或患职业病需要治疗的，应到参保地行政区域内协议医疗机构就医。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后应及时转入参保地行政区域内协议医疗机构治疗。”第十九条第二项规定：“工伤人员治疗工伤期间发生的以下费用，工伤保险基金不予支付：（二）在非协议医疗机构进行非急救性治疗发生的医疗费用。”本案陈某因工伤入住HJ医院治疗，该医院并非该地区协议医疗机构。在非协议医疗机构进行非急救性治疗发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。由于陈某的救治不属于急救性治疗，某区社保中心决定不予支付其工伤医疗费用，符合法律规定。因此，法院判决驳回陈某的诉讼请求。陈某不服上诉，二审法院判决驳回上诉、维持原判。

法官说法

在用人单位依法缴纳工伤保险费的情况下，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗的，理应享受工伤医疗待遇，但根据《工伤保险条例》第三十条及《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》第五条规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，只有在情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后还应及时转入参保地行政区域内协议医疗机构救治。所谓的工伤保险协议医疗机构，是指经工伤保险经办机构评估并签订服务协议，为工伤人员提供工伤医疗服务的机构。

一般情况下，各地工伤保险经办机构会适时公布本地区的协议医疗机构名单，协议医疗机构也会在经营场所显著位置予以标注，职工在非紧急情况下因工受伤时应当选择本区域内协议医疗机构治疗，否则会直接影响相应工伤医疗费用的报销。对于工伤职工需要转往参保地行政区域以外的医疗机构治疗的，或者在本市行政区域外发生工伤，在事故发生地医疗机构治疗的，工伤职工或其亲属均应根据上述法律规定及时报告参保地工伤保险经办机构，并根据不同情况办理相应的审批、备案手续，避免因手续不齐全造成工伤医疗费用无法报销的情况。

来源： 江苏法院网               作者：淮安市清江浦区人民法院 顾羽 谭琛

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