【案情】
2022年10月20日，原告时某在被告某保险公司处为其本人投保微医保?重疾险（1年期）保险，其中重大疾病保险金30万元，特定疾病保险金30万元，保险期间自2022年11月1日至2023年10月31日。次日，原告入淮安市第二人民医院治疗，后转入胃肠外科治疗。同年10月26日，该院对时某出具《快速石蜡病理诊断报告单》，该报告单载明，病例诊断：（乙状结肠）绒毛状管状腺癌，腺体重度异型增生，局部癌变（高分化腺癌）。同年10月30日，该院对时某进行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，手术记录载明，术前诊断、术后诊断均为乙状结肠癌，术后标本送病理检查。同年11月3日，该院对作出《常规病理诊断报告单》，该报告单载明，标本名称：乙状结肠癌根治性切除标本；组织学类型及分级：腺癌，中分化。后原告向被告主张保险理赔，被告保险公司出具理赔决定通知书，对原告投保的重大疾病保险同意承担保险责任，正常给付保险金300000元；对特定疾病保险不同意承担保险责任，通知原告终止并解除保单重大疾病保险合同。
【分歧】
原告在本案中所主张的特定疾病是否发生在保险期间为2022年11月1日至2023年的10月31日的保险合同保障范围内，对此存在两种不同的观点：
第一种观点认为，该特定疾病未发生在保险期间内，理由为：第一，原告首次确诊特定疾病的时间为2022年10月21日，手术时间为2022年10月30日，该时间也在案涉的保险期间之前。第二，从医学诊断流程角度看，应以第一次快速石蜡报告时间为确诊时间。根据淮安市第二人民医院2022年10月21日的快速石蜡病理诊断报告单，时某确诊时间为2022年10月21日。第三，从常理角度看，时某提交的淮安市第二人民医院2022年10月30日的手术记录，术前诊断：乙状结肠癌；术后诊断：乙状结肠癌；手术名称：腹腔镜下乙状结肠癌根治术。淮安市第二人民医院在手术前如果没有确诊恶性肿瘤，为何敢盲目手术，严重不合常理，因此确诊时间一定在手术之前。
第二种观点认为，案涉疾病应当以2022年11月3日医院做出的《常规病理诊断报告单》为确诊时间，该特定疾病发生在保险期间内。理由是：首先，快速石蜡诊断报告单送检的科室为消化内科，而最终确诊后手术的科室以及切片病理诊断报告单的送检科室为胃肠外科，因此原告确诊为乙状结肠癌应以专科胃肠外科的诊断为准，快速石蜡诊断报告单仅为初步疑似。经法院调查，原告主治医生出具诊断证明，2022年10月26日快速石蜡病理诊断报告单仅是为治疗提供大致方向，而2022年10月30日手术后才可以取出病变组织进行化验确诊，因此确诊时间应以2022年11月3日出具的常规病理诊断报告单为准。
其次，根据保险法司法解释（二）第四条“保险人接受投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持，不符合承保条件的，保险人不承担赔偿责任，但应当退还已收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任”之规定，保险人预收保险费，且符合承保条件的，则认定合同成立且生效，保险人应当按照保险合同承担赔偿或给付保险金的责任。本条司法解释为相对强制规范，旨在保护“空白期”被保险人相关权益，即使保险人在保险合同中设置了诸如“本附加险合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发电子保险单开始生效”等规定，亦不影响本条司法解释的适用。本案中，原告时间投保及缴纳保险费的时间为2022年10月20日，据此，该份保单成立且生效的时间应为2022年10月20日 ，而非被告所称的2022年11月1日，且被告亦未能举证证明原告在2022年10月20日投保时不符合承保条件。故，即使如被告所称，原告初次确诊时间为2022年10月26日，也不能免除其保险赔偿责任。
【评析】
笔者同意第二种观点，理由如下：
第一，依据案涉保险条款的约定， “明确诊断初次罹患下列疾病”应指该条（一）特定恶性肿瘤、……，而本案中原告所患的特定疾病系第（一）项下的结直肠恶性肿瘤，故确定本案原告的特定疾病是否发生在案涉保单项下的保险期间的评判应以特定疾病的确诊时间是否发生在案涉保险期间为准，而非手术时间。
第二，淮安市第二人民医院作为三甲医院，其科室医生具有医学专业知识，其出具的检验报告具有专业性。该院医生在本院调查中根据两份报告认定的时某确诊乙状结肠癌的时间节点的陈述具有专业性。被告虽不认可医生的观点，但并未提供充分证据证明该院报告或专业医生陈述存在明显错误的情形，故该院科室医生根据该院报告认定2022年11月3日为时某患病确诊日期的意见应当予以采信。
第三，根据保险法相关司法解释规定，应当保护“空白期”被保险人相关权益的观点，本案被告已经同意承保，案涉保险合同已生效，且对保险期间有明确约定，原被告应当依据约定的保险期间确定各自的权利义务。
来源： 江苏法院网 作者：淮安市清江浦区人民法院 刘远升 钟静姝
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